LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LEUKOPENIA
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian Leukopenia
v Leukopenia berasal dari kata leukosit yang ditambah dengan akhiran penia (dalam bahasa Yunani, penia berarti kemiskinan). Jadi leukopenia adalah suatu keadaan berkurangnya jumlah leukosit dalam darah, yaitu kurang dari atau sama dengan 5000 / mm3. (Dorland,1994)
v Leukopenia adalah suatu keadaan di mana jumlah sel darah putih pada sirkulasi perifer kurang dari 4,0 x 109 / L. Pada sebagian besar kasus, penyakit ini dihubungkan dengan penurunan granulosit karena granulosit adalah komponen mayor dari sel darah putih pada sirkulasi perifer. (www.health-res.com)
v Leukopenia adalah kondisi klinis yang terjadi bila sumsum tulang memproduksi sangat sedikit sel darah putih sehingga tubuh tidak terlindung terhadap banyak bakteri dan agen-agen lain yang mungkin masuk mengenai jaringan (Guyton, 2008)
v Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa leukopenia adalah suatu kondisi klinis di mana sumsum tulang memproduksi sangat sedikit sel darah putih pada sirkulasi perifer, yaitu kurang dari atau sama dengan 5000 leukosit/mm3.
2. Epidemiologi Leukopenia
Dari 372 orang Yahudi Yemen dari segala usia yang ditinjau dalam rangka untuk menjelaskan epidemiologi jinak leukopenia, terdapat dua puluh satu persen leukosit berada di bawah 5000 cells/mm3. Neutropenia dengan jumlah neutrofil <>
3. Etiologi Leukopenia
Penyebab leukopenia dikhususkan ke dalam jenis-jenisnya, yaitu
1. Neutropenia, penyebabnya : infeksi virus, campak, demam thypoid toksin, rickettsia dari tifus, faktor fisik (radiasi pengion), obat-obatan (sulfanilamides, barbiturat, cytostaties), bensol, kekurangan vitamin B12, asam folat, anafilaksis shock, hypersplenism, juga karena kelainan genetik.
2. Eosinopenia, penyebabnya : meningkatnya kadar stres, syndrom Cushing, kortikosteroid, penyakit menular, corticotrophin dan kortison.
3. Limfopenia, penyebabnya : karena faktor keturunan dan immunodeficiency, stres, radiasi penyakit, tuberkulosis militer.
4. Monocytopenia, penyebabnya : batang myeloid tertekan ditembak dari sumsum tulang hemopoiesis (misalnya, dalam penyakit radiasi, kondisi septik parah, dan agranulocytosis).
4. Patofisiologi Leukopenia
Leucopenia terjadi karena berawal dari berbagai macam penyebab. Berikut ini akan dijelaskan patofisilogi penyakit leukopenia.
v Radiasi sinar X dan sinar ï»» (gamma) yang berlebihan serta penggunaan obat-obatan yang berlebihan, akan menyebabkan kerusakan sumsum tulang. Dengan rusaknya sumsum tulang, maka kemampuan sumsum tulang untuk memproduksi sel darah (eritrosit, leukosit, dan trombosit) pun menurun (dalam kasus ini dikhususkan leukosit yang mengalami penurunan). Kondisi tersebut akhirnya akan mengakibatkan neutropenia (produksi neutrofil menurun), monositopenia (produksi monosit menurun), dan eosinopenia (produksi eosinofil menurun). Selain itu, jika seseorang mengidap penyakit immunodefisiensi, seperti HIV AIDS, maka virus HIV akan menyerang CD4 yang terdapat di limfosit T dalam sirkulasi perifer. Kondisi ini akan menyebabkan limfosit hancur sehingga mengalami penurunan jumlah, yang disebut dengan limfopenia.
v Oleh karena penyebab-penyebab di atas yang berujung pada menurunnya jumlah komponen-komponen leukosit (neutropenia, eosinopenia, monositopenia, limfopenia) maka terjadilah leukopenia.
5. Klasifikasi Leukopenia
Klasifikasi leucopenia didasarkan atas penyebabnya, yaitu :
1. Neutropenia memiliki penyebab yang beragam seperti : infeksi virus, campak, demam tipus toksin, Rickettsia dari tifus, faktor fisik (radiasi pengion), obat-obatan (sulfanilamides, barbiturat, cytostaties), bensol, kekurangan vitamin B12, asam folat, anafilaksis shock, hypersplenism, juga karena kelainan genetik.
2. Eosinopenia penyebabnya adalah : meningkatnya kadar stres, syndrom Cushing, kortikosteroid, penyakit menular, corticotrophin dan kortison.
3. Lymphopenia penyebabnya adalah : karena faktor keturunan dan immunodeficiency, stres, radiasi penyakit, tuberkulosis militer.
4. Monocytopenia terjadi karena batang myeloid tertekan ditembak dari sumsum tulang hemopoiesis (misalnya, dalam penyakit radiasi, kondisi septik parah, dan agranulocytosis).
6. Manifestasi Klinis Leukopenia
v Indikator yang paling umum dari leukopenia adalah neutropenia (pengurangan jumlah neutrofil dalam leukosit). Jumlah neutrofil juga dapat menjadi indikator yang paling umum dari risiko infeksi. Jika leukopenia ringan, orang tidak akan menunjukkan gejala apapun, hanya dalam kasus yang berat gejala mulai muncul.
v Jika leukopenia telah masuk ke tahap berat, gejala klinis yang biasa muncul :
a) Anemia, yaitu penurunan jumlah sel darah merah dan hemoglobin
b) Menorrhaggia, yaitu perdarahan yang berat dan berkepanjangan saat periode menstruasi
c) Metrorrhaggia, yaitu perdarahan dari rahim, tetapi bukan karena menstruasi dan hal ini merupakan indikasi dari beberapa infeksi
d) Neurasthenia, yaitu kondisi yang ditandai oleh kelelahan, sakit kepala, dan mengganggu keseimbangan emosional.
e) Trombositopenia, yaitu penurunan jumlah trombosit yang abnormal dalam darah.
f) Stomatitis, yaitu suatu peradangan pada lapisan mukosa struktur di dalam mulut, seperti pipi, gusi, lidah, bibir, dan lain-lain.
g) Pneumonia, yaitu peradangan yang terjadi di paru-paru karena kongesti virus atau bakteri.
h) Abses hati, yaitu jenis infeksi bakteri yang terdapat dalam hati. Hal ini relative jarang terjadi tetapi fatal akibatnya jika tidak ditangani.
i) Kelelahan, sakit kepala, dan demam adalah gejala yang sering terjadi. Selain itu pasien juga mengalami hot flashes, rentan terhadap berbagai infeksi, ulkus oral, dan mudah marah
7. Pemeriksaan Fisik
v Inspeksi: kelemahan, pucat, turgor kulit kering, adanya infeksi / mudah terkena infeksi (jika adanya luka), adanya luka yang menandakan kelemahan imun tubuh (sariawan/ stomatitis), nafas cepat dan dangkal
v Palpasi: Adanya nyeri tekan pada area yang sakit dan teraba panas, suhu tubuh menunjukkan peningkatan
v Auskultasi : ditemukan ronchi
8. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan labolatorium
ü Dilakukan pemeriksaan sel darah lengkap (CBC), termasuk manual diferensial dalam kasus mengevaluasi leukopenia. Hati-hati terhadap evaluasi noda darah perifer yang memberikan informasi tentang sel darah merah (RBC) dan morfologi trombosit.
ü Pemeriksaan smear sumsum tulang dan biopsi sampel dengan teknik sitometri arus.
ü Pemeriksaan microbiologic cultur darah, luka, dan cairan tubuh dapat dilihat pada pasien demam.
ü Pengujian antibodi antineutrophil harus dilakukan pada pasien dengan riwayat autoimun sugestif dari neutropenia dan pada mereka yang tidak jelas penyebab leukopenia.
ü Dalam bawaan neutropenia dan neutropenia siklik, analisis genetik harus dilakukan untuk mengklasifikasikan kondisi benar.
2. Imaging Studies
ü Tidak ada pencitraan yang spesifik untuk menetapkan diagnosis leukopenia.
ü Sebagai bagian dari pemeriksaan untuk lokalisasi infeksi, sesuai radiografi (misalnya, gambar dada) ditandai.
ü Studi pencitraan lain ditentukan oleh keadaan-keadaan khusus dari setiap kasus.
3. Temuan histologis
ü Pada smear darah tepi menunjukkan penurunan yang ditandai atau tidak adanya neutrofil.
ü Pada sumsum tulang mungkin menunjukkan myeloid hypoplasia atau tidak adanya myeloid prekursor.
ü Dalam banyak kasus, sumsum tulang selular dengan pematangan promyelocyte di sumsum tulang belakang.
ü Pada kesempatan ini, mungkin hypercellular sumsum.
4. Pemeriksaan pungsi lumbal pengambilan cairan Bone Merrow
9. Diagnosis
Diagnosis ditetapkan dengan melihat tanda dan gejala pada klien serta didasarkan pada hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosis. Pada pemeriksaan darah lengkap tampak penurunan jumlah leukosit dalam darah. Pada smear darah tepi menunjukkan penurunan yang ditandai atau tidak adanya neutrofil. Pemeriksaan sumsum tulang mungkin menunjukkan myeloid hypoplasia atau tidak adanya myeloid prekursor. Dalam banyak kasus, sumsum tulang selular dengan pematangan promyelocyte di sumsum tulang belakang.
10. Penatalaksanaan / Pengobatan Leukopenia
v Steroid dan vitamin yang diresepkan oleh dokter untuk mengaktifkan sumsum tulang untuk menghasilkan lebih banyak sel darah putih.
v Beberapa terapi seperti terapi sitokin dan kemoterapi digunakan untuk pengobatan leukopenia.
11. Prognosis Leukopenia
Pada leukopenia tanpa pengobatan, dalam waktu kurang dari 1 minggu setelah dimulainya leukopenia total akut, dapat terjadi kematian. Pada leukopenia karena aplasia sumsum tulang, asalkan tersedia waktu yang cukup, pasien diterapi dengan transfusi yang tepat, ditambah antibiotik dan obat-obatan lainnya untuk menaggulangi infeksi, biasanya terbentuk sumsum tulang baru yang cukup dalam waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan supaya konsentrasi sel-sel darah dapat kembali normal (Guyton,2008).
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Ø Data Subjektif
a) Pasien menyatakan bahwa dirinya mengalami kelemahan
b) Pasien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak saat batuk
c) Pasien mengeluh nyeri pada bibirnya yang mengalami stomatitis
d) Kulit pasien tampak kemerahan
e) Pasien mengaku BAB lebih dari 3 x sehari, terasa nyeri pada perutnya, dan feses cair
f) Pasien mengatakan tidak megetahui tentang penyakitnya
Ø Data Objektif
a) Wajah pasien terlihat pucat, bibir berwarna putih
b) Terdengar suara ronchi
c) Nafas pasien cepat dan dangkal
d) Wajah pasien meringis kesakitan
e) Kulit pasien teraba hangat
f) Terdapat lesi pada kulit
g) Wajah pasien terlihat cemas
2. Diagnosa Keperawatan
Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan leukopenia antara lain :
1) PK infeksi
2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli ditandai dengan dispnea, takikardi, hipoksia, dan AGD abnormal.
3) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mucus yang meningkat di saluran nafas atas ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat batuk efektif, terdapat dispnea, dan ronchi.
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, wajah tampak meringis.
5) Hipertermi berhubungan dengan penyakit/trauma yang ditandai dengan kulit diraba terasa hangat, peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal (>370C).
6) Diare berhubungan dengan inflamasi pada gastrointestinal ditandai dengan BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari, suara usus hiperaktif, nyeri perut, dan kram.
7) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologis.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit, ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, penyebab, juga cara mencegah dan mengatasinya; klien bertanya-tanya tentang penyakitnya.
9) Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan radang akibat infeksi ditandai dengan gusi atau mukosa oral pucat, nyeri oral atau tidak nyaman, stomatitis, lesi oral.
3. Perencanaan
a. Penyusunan Prioritas
1) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan dispnea, takikardi, hipoksia, dan AGD abnormal.
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mucus yang meningkat di saluran nafas atas ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat batuk efektif, terdapat dispnea, dan ronchi.
3) PK infeksi
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, wajah tampak meringis.
5) Hipertermi berhubungan dengan penyakit/trauma yang ditandai dengan kulit diraba terasa hangat, peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal (>370C).
6) Diare berhubungan dengan inflamasi pada gastrointestinal ditandai dengan BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari, suara usus hiperaktif, nyeri perut, dan kram.
7) Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan radang akibat infeksi ditandai dengan gusi atau mukosa oral pucat, nyeri oral atau tidak nyaman, stomatitis, lesi oral.
8) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologis.
9) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit, ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, penyebab, juga cara mencegah dan mengatasinya; klien bertanya-tanya tentang penyakitnya.
b. Intervensi
1) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan dispnea, takikardi, hipoksia, dan AGD abnormal
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan kerusakan pertukaran gas dapat teratasi, dengan outcome :
- Saturasi oksigen dalam batas normal
- Tidak terdapat pernafasan bibir
- Tidak terdapat cyanosis dan dispnea
- TTV dalam batas normal
(RR = 16-20 x/menit ; HR = 60 – 100 x/menit ; suhu : 36-370 C ± 0,50 C, TD : 120/80mmHg)
Intervensi
Mandiri
a) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan berbicara/ berbincang
Rasional: Berguna dalam evaluasi drajat distress pernafasan dan/ atau kronisnya proses penyakit.
b) Awasi tanda vital dan irama jantung.
Rasional: Takikardi, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
c) Dorong pengeluaran sputum: penghisapan bila diindikasikan
Rasional: Kental dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil. Penghisapan digunakan bila batuk tidak efektif.
d) Tingggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas secara perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan/ toleransi individu.
Rasional: Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolep jalan napas, dispnea, dan kerja nafas.
Kolaborasi
a) Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien
Rasional: Dapat memperbaiki atau mencegah memburuknya hipoksia.
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mucus yang meningkat di saluran nafas atas ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat batuk efektif, terdapat dispnea, dan ronchi.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif, dengan outcome :
- Kebersihan oral klien dapat dipertahankan
- RR klien normal (16-20 x/menit)
- Ronchi klien berkurang atau hilang
- Klien dapat melakukan batuk produktif
Intervensi
Mandiri
a) Monitor adanya dispnea, sekret dan ada tidaknya batuk produktif
Rasional: dispnea, sekret dan ada tidaknya batuk produktif menandakan bersihan jalan nafas klien mengalami hambatan.
b) Berikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial untuk masukan O2 seperti posisi semi fowler 300 - 450.
Rasional: posisi yang nyaman dan tepat untuk klien dapat meningkatkan asupan oksigen ke paru – paru .
c) Ajarkan klien untuk batuk produktif dengan cara memaksimalkan penghirupan nafas lalu dibatukkan
Rasional: batuk produktif diharapkan dapat menegeluarkan dahak pada
saluran nafas klien.
d) Memposisikan klien untuk dapat dilakukan postural drainase pada klien.
Rasional: dilakukannya postural drainase pada klien dapat mengeluarkan mukus atau sekret pada saluran pernafasan klien.
Kolaborasi
a) Pemberian obat penghancur dahak sesuai indikasi dokter seperti mukolitik dan ekspektoran
Rasional: pemberian obat mukolitik , mucolytic agents yaitu obat yang dapat mengencerkan dan membersihkan mukus dari saluran pernapasan dengan memecah sputum (dahak). Mukus seringkali menyebabkan penyempitan atau bahkan menutup saluran napas hingga menyesakkan dan membuat sulit bernapas. (contoh mcolytic agents : acetylcysteine, bromhexine, carbocisteine, eprazinone, erdosteine, mesna, ambroxol. Ekspektoran adalah obat yang dapat membantu mengeluarkan mukus dan bahan lain dari paru, bronchi, dan trachea. Salah satu contoh expectorant adalah guaifenesin yang menaikkan pembuangan mukus dengan mengencerkannya dan juga melubrikasi saluran napas yang teriritasi. Contoh ekspektoran : potassium iodide, guaifenesin, ipecacuanha, guaiacolsulfonate, ammonium chloride, sodium citrate. untuk menunjang kerjanya harus disertai banyak minum air.
b) Pemberian terapi inhalasi sesuai indikasi dokter.
Rasional: Terapi Inhalasi adalah cara pemberian obat via suatu alat (Nebulizer) yang dapat mengubah obat bentuk cair menjadi uap (Aerosol) sehingga dapat diinhalasi langsung masuk ke tractus respiratorius bawah sehingga dapat mengencerkan dahak yang ada pada saluran nafas klien.
c) Pemberian suction pada klien yang mengalami penurunan kesadaran, yang sesuai dengan indikasi dokter.
Rasional: suction dapat dilakukan pada klien dalam keadaan tidak sadar, sehingga sekret dan mukus pada saluran nafas klien dapat disedot dan tidak lagi menghalangi jalan nafas klien.
3) PK infeksi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan perawat dapat meminimalkan komplikasi infeksi yang terjadi, dengan outcome:
- WBC berada dalam batas normal (5000-10.000 / mm3)
- Integritas kulit dan mukosa membaik
- Suhu tubuh dalam batas normal (36 - 370 C ± 0,50 C)
Intervensi
Mandiri
a) Pantau tanda dan gejala infeksi
Rasional: memantau keadaan klien apakah telah terjadi penyebaran infeksi menjadi penyakit lain.
b) Pantau TTV secara berkala
Rasional: adanya takikardi, takipnea, demam, nadi cepat dan lemah dapat menunjukkan terjadi sindroma radang sistemik.
c) Pantau jika ada tanda-tanda sepsis pada klien
Rasional: sepsis menunjukkan adanya sindroma radang sistemik dengan tanda demam, menggigil, takipnea, takikardia, hipotensi, nadi cepat dan lemah, serta gangguan mental.
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Rasional: mencegah infeksi lanjut
b) Kolaborasi pemberian antiinflamasi sesuai indikasi
Rasional: mencegah inflamasi lebih lanjut
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, wajah tampak meringis.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan nyeri pasien terkontrol , dengan outcome :
- Skala nyeri pasien berkurang (dari … menjadi ….)
- Wajah pasien tidak meringis kesakitan
- Nafsu makan meningkat (missal, dari stengah menjadi 1 porsi piring ukuran sedang)
Intervensi
Mandiri
a) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas (skala 0-10)
Rasional: Perubahan lokasi atau karakter atau intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan.
b) Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh tekhnik relaksasi, perubahan posisi dengan sering.
Rasional: Meningkatkan relaksasi.
c) Berikan lingkungan yang tenang sesuai indikasi
Rasional: Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensivitas pada suara – suara bising dan meningkatkan istirahat/relaksasi.
d) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Rasional: Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
e) Berikan kompres hangat pada lokasi nyeri
Rasional: Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri di lokasi yang paling dirasakan.
Kolaboratif
a) Berikan analgetik, sesuai indikasi.
Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat serta meningkatkan kenyamanan dan istirahat. Catatan: Narkotik mungkin merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak-akuratan dalam pemeriksaan neurologis.
5) Hipertermi berhubungan dengan penyakit/trauma yang ditandai dengan kulit diraba terasa hangat, peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal (>370C)
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan hipertermi klien dapat teratasi, dengan outcome :
- Temperatur tubuh klien dalam batas normal (36 – 370 C ± 0,50 C)
- RR dan HR dalam batas normal (RR : 16-20 x / menit, HR : 60 – 100 x / menit)
- Kulit tidak tampak kemerahan
Intervensi
Mandiri
a) Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diaphoresis
Rasional: Suhu 38,90-41,10C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; misalnya, kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia pneumokokal, demam scarlet ataupun tipoid.
b) Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur, sesuai indikasi.
Rasional: Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.
c) Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol.
Rasional: Dapat membantu mengurangi demam. Catatan: Penggunaan air es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara actual. Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit.
Kolaborasi
a) Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).
Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan menigkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
6) Diare berhubungan dengan inflamasi pada gastrointestinal ditandai dengan BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari, suara usus hiperaktif, nyeri perut, dan kram.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan diare dapat teratasi, dengan outcome :
- BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi feses lembek dengan warna kekuningan.
- Suara usus normal
- Nyeri perut terkontrol
- Tidak terjadi kram
Intervensi
Mandiri
1. Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi, dan jumlah
Rasional: membantu mengidentifikasi penyebab/factor pemberat dan intervensi yang tepat.
2. Auskultasi bunyi usus.
Rasional: Bunyi usus secara umum meningkat pada diare.
3. Awasi masukan dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan
Rasional: dapat mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan cairan berlebihan.
4. Dorong masukkan cairan 2500 – 3000 ml/hari dalam toleransi jantung.
Rasional: akan membantu mempertahankan status hidrasi pada diare
5. Hindari makanan yang berbentuk gas
Rasional: menurunkan distress gastric dan distensi abdomen
6. Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan dalam kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare.
Rasional: mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan.
Kolaborasi
1. Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi serat.
Rasional: serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal.
2. Berikan obat antidiare missal difenoxilat hidroklorida dengan atropine(Lomotil) dan obat pengabsorpsi air misal Metamucil
Rasional: menurunkan motilitas usus bila terjadi diare.
7) Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan radang akibat infeksi ditandai dengan gusi atau mukosa oral pucat, nyeri oral atau tidak nyaman, stomatitis, lesi oral
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan kerusakan membrane mukosa oral dapat teratasi, dengan outcome :
- Membrane mukosa oral berwarna merah normal
- Bibir, rongga mulut, dan lidah tidak kering (lembab)
- Rongga mulut, lidah, dan gigi tampak bersih dan tidak terdapat sisa-sisa makanan
Mandiri
a) Amati mulut terhadap adnya lesi, sariawan , dan perdarahan berlebihan
Rasional: mengkaji kerusakan membran mukosa oral yang terjadi pada klien untuk menentukan intervensi
b) Diskusikan pentingnya higiene oral setiap hari
Rasional: menjaga kebersihan oral diperlukan untuk mencegah infeksi lebih parah di mukosa
c) Hindari kumur-kumur dengan cairan yang banyak mengandung alkohol, lemon/swab gliserin, atau penggunaan hidrogen peroksida dalam waktu lama
Rasional: dapat mengiritasi membran mukosa oral dan memperparah infeksi mukosa oral
d) Amati rongga oral tiga kali sehari dengan spatel lidah dan senter, jika stomatitis berat, amati mulut setiap 4 jam
Rasional: mengkaji keadaan mukosa oral secara teratur dan mengevaluasi perkembangan klien
Kolaborasi
a) Konsultasikan dengan dokter untuk cairan pengurang rasa nyeri pada mulut. Seperti kumur dan ekspektoran oral Xylocaine Viscous 2% setiap 2 jam dan sebelum makan.
Rasional: membantu mengurangi nyeri di membran mukosa oral klien.
8) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologis.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan risiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi, dengan outcome :
- Tidak terdapat lesi
- Elastisitas kulit membaik
- Suhu kulit normal (36-370 C ± 0,50 C)
- Pertumbuhan rambut di kulit normal (distribusi merata)
Intervensi
Mandiri
a) Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local, eritema, ekskoriasi
Rasional : kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
b) Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang bila pasien tidak bergerak atau di tempat tidur.
Rasional : meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit membatasi iskemia jaringan / mempengaruhi hipoksia seluler
c) Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun.
Rasional : area lembab yang terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi
d) Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.
Rasional : meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis
Kolaborasi
a) Gunakan alat pelindung, misalnya : kasur tekanan udara/air, pelindung tumit/siku, dan bantal kasur sesuai indikasi
Rasional : menghindari kerusakan kulit dengan mencegah atau menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit.
9) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit, ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, penyebab, juga cara mencegah dan mengatasinya; klien bertanya-tanya tentang penyakitnya.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan kurang pengetahuan klien teratasi, dengan outcome :
- Klien mengetahui penyakitnya
- Klien dapat menyebutkan penyebab penyakitnya
- Klien dapat mengetahui tanda dan gejala infeksi
- Klien mengetahui dan menyebutkan dengan benar nama perawatan/pengobatan penyakitnya.
- Klien dapat menyebutkan efek samping dari pengobatan dan dapat memanajemen stress yang dihadapi.
- Klien dapat menyebutkan cara-cara untuk mencegah infeksi (misalnya, sanitasi pada tangan/cuci tangan dengan benar)
Intervensi
Mandiri
a) Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap penyakitnya
Rasional: Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien dan memberikan informasi yang sesuai.
b) Berikan pendidikan kesehatan pada klien mengenai penyakitnya (pengertian penyakit, penyebab penyakit, tanda dan gejala terjadinya infeksi, pengobatan dan nama perawatan yang diberikan, efek samping dari pengobatan, cara-cara mencegah infeksi, dan cara memanajemen stress)
Rasional: Memberikan informasi yang dibutuhkan klien.
c) Evaluasi pemahaman klien terhadap informasi yang diberikan.
Rasional: Untuk mengetahui sejauhmana informasi telah diterima dan dipahami klien.
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian dari implementasi yang telah dilakukan
1) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam kerusakan pertukaran gas dapat teratasi, dengan outcome :
- Saturasi oksigen dalam batas normal
- Tidak terdapat pernafasan bibir
- Tidak terdapat cyanosis dan dispnea
- TTV dalam batas normal
(RR = 16-20 x/menit ; HR = 60 – 100 x/menit ; suhu : 36-370 C ± 0,50 C, TD : 120/80mmHg)
2) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, bersihan jalan nafas klien kembali efektif, dengan outcome :
- Kebersihan oral klien dapat dipertahankan
- RR klien normal (16-20 x/menit)
- Ronchi klien berkurang atau hilang
- Klien dapat melakukan batuk produktif
3) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi infeksi yang terjadi, dengan outcome:
- WBC berada dalam batas normal (5000-10.000 / mm3)
- Integritas kulit dan mukosa membaik
- Suhu tubuh dalam batas normal (36 - 370 C ± 0,50 C)
4) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, nyeri pasien terkontrol , dengan outcome :
- Skala nyeri pasien berkurang (dari … menjadi ….)
- Wajah pasien tidak meringis kesakitan
- Nafsu makan meningkat (misal, dari stengah menjadi 1 porsi piring ukuran sedang)
5) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, hipertermi klien dapat teratasi, dengan outcome :
- Temperatur tubuh klien dalam batas normal (36 – 370 C ± 0,50 C)
- RR dan HR dalam batas normal (RR : 16-20 x / menit, HR : 60 – 100 x / menit)
- Kulit tidak tampak kemerahan
6) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, diare dapat teratasi, dengan outcome :
- BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi feses lembek dengan warna kekuningan.
- Suara usus normal
- Nyeri perut terkontrol
- Tidak terjadi kram
7) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, kerusakan membran mukosa oral dapat teratasi, dengan outcome :
- Membrane mukosa oral berwarna merah normal
- Bibir, rongga mulut, dan lidah tidak kering (lembab)
- Rongga mulut, lidah, dan gigi tampak bersih dan tidak terdapat sisa-sisa makanan
8) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, risiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi, dengan outcome :
- Tidak terdapat lesi
- Elastisitas kulit membaik
- Suhu kulit normal (36-370 C ± 0,50 C)
- Pertumbuhan rambut di kulit normal (distribusi merata)
9) Evaluasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam, kurang pengetahuan klien teratasi, dengan outcome :
- Klien mengetahui penyakitnya
- Klien dapat menyebutkan penyebab penyakitnya
- Klien dapat mengetahui tanda dan gejala infeksi
- Klien mengetahui dan menyebutkan dengan benar nama perawatan/pengobatan penyakitnya.
- Klien dapat menyebutkan efek samping dari pengobatan dan dapat memanajemen stress yang dihadapi.
- Klien dapat menyebutkan cara-cara untuk mencegah infeksi (misalnya, sanitasi pada tangan/cuci tangan dengan benar)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito – Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Doenges, Marilynn E, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Kamus Kedokteran Dorland. 1994. Ed.26. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hoffbrand, AV.dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Mansjoer, Arif. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Ed3. Media Aesculapius. FK UI. 2000.
Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4. Jakarta.
EGC. 1995.
Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
